Обратный звонок Заказать выписку Записаться на прием
Рус Eng
+7 (495) 185 01 13 Москва +7 (4012) 615 610 Калининград

Амблиопия («ленивый глаз»)

Глава 5

Что такое амблиопия и как она развивается?

Термин амблиопия означает, что происходит  снижение зрения у одного глаза, потому что этот глаз не используется. В этой связи такой глаз еще называют «ленивым». При амблиопии снижение зрения не может быть сразу исправлено только одними очками. Важной частью понимания нарушений глазодвигательной системы является знакомство с понятием амблиопии, потому что эти проблемы часто являются сопутствующими.

Ранее мы узнали, что, когда два глаза нормально «работают» вместе как единая команда, используется процесс, называемый слиянием. Изображение, которое видит человек, – это то, что попало в центр сетчатки каждого глаза (в область ямки). Два изображения этого объекта (по одному от каждого глаза) в мозге подвергаются слиянию, и человек воспринимает это как одно интегрированное изображение.

Для осуществления этого нормального процесса слияния имеются два основных препятствия. Одним из таких барьеров является наличие косоглазия (несимметричность глаз). Когда косоглазие возникает у маленького ребенка, он поначалу может испытывать двойное видение (диплопию). Это происходит потому, что два глаза направлены в разные стороны, и одно изображение воспринимается так, как будто объект располагается в двух разных местах одновременно. Мозг больше не может смешивать (подвергать слиянию) эти два изображения в одно, и ребенок видит два объекта – то, что называют двоением в глазах (диплопия) (см. Рисунок 5-1A).

Рисунок 5-1 A) Человек с косящим [внутрь] левым глазом смотрит на парусник. Правый глаз видит парусник прямо перед собой, потому что ямка сетчатки направлена на парусник. Левый глаз обращен вовнутрь,  поэтому он не смотрит прямо на парусник. Образ парусника не попадает в центр сетчатки (ямку) левого глаза; вместо этого он попадает в периферическую точку сетчатки. В результате левый глаз воспринимает изображение парусника в стороне; так появляется второе изображение парусника (двойное видение). В) То же самое, что на Рисунке 1-A, за исключением того, что мозг произвел подавление (отключение) изображения парусника от левого глаза. В результате человек видит  изображение только из правого глаза и, соответственно, видит только один объект.

Ребенок адаптируется к раздражающему двоению в глазах путем  подсознательного отключения, или подавления, изображения от того глаза, который отклоняется. Подобно тому, как Вы можете щелкнуть выключателем и выключить верхний свет, мозг, используя процесс подавления, выключает сигнал, поступающий от отклонившегося глаза. (см. Рисунок 5 -1B). Наблюдая ребенка, у которого подавлено зрение в  одном из глаз, Вы, вероятно, не сможете заметить ничего необычного, когда такое появляется (однако Вы можете заметить смещение глаза, если таковое имеется), и ребенок, как правило, тоже не знает, что у него происходит подавление. В зависимости от возраста ребенка, после возникновения косоглазия процесс подавления может развиваться очень быстро, часто в течение нескольких дней или недель; это происходит быстрее у детей младшего возраста, чем у детей старшего возраста. После 7-9 лет мозг ребенка уже не является достаточно гибким для развития подавления. По этой причине косоглазие, начавшееся не в детском возрасте, а позже, часто сопровождается стойким двойным видением.

Некоторые дети, страдающие косоглазием, попеременно пользуются то  одним глазом, то другим. В этой ситуации, изображение от каждого из глаз временно подавляется, когда отклоняется соответствующий глаз. В этой связи, поскольку каждый глаз используется, по крайней мере, часть времени, зрение ухудшено не постоянно; каждый глаз «просыпается», как только ребенок им пользуется (см. Рисунок 5-2).

25

Рисунок 5-2 Ребенок, страдающий эзотропией с чередующейся фиксацией. Временами он выглядит косящим на правый глаз (фото слева), а временами – на левый (фото справа).

Многие другие дети, страдающие косоглазием, предпочитают всегда пользоваться одним и тем же глазом и «дают отклоняться» только одному  глазу. В этой ситуации в отклоняющемся глазу зрение начинает «падать» и развивается  амблиопия (или «ленивый глаз»). Этот тип дефекта зрения отличается от таких расстройств, как миопия (близорукость), гиперметропия (дальнозоркость) или астигматизм. В последних случаях глаз просто находится не в фокусе. Возвращаясь к нашему сравнению глаза с фотокамерой, отметим, что миопия, гиперметропия и астигматизм сопоставимы с совершенно хорошей камерой, которая не фокусируется. Амблиопия более сопоставима с ненадлежащей  обработкой (проявлением) фотопленки из камеры – конечный продукт будет низкого качества, так как изображение не зависит от того, насколько хорошо была ориентирована фотокамера. У ребенка, страдающего косоглазием или амблиопией, пораженный глаз может быть  или не быть оптически в фокусе (миопический, гиперметропический или с астигматизмом). Это отдельная тема. Глаз могут быть миопическими (близорукими), гиперметропическими (дальнозоркими) или с астигматизмом, независимо от наличия амблиопии. Как мы увидим в ближайшее время, если любая из этих трех оптических аномалий имеется у ребенка с амблиопией, важной частью лечения амблиопии будет использование очков. Тем не менее, само по себе ношение очков не приводит к исправлению зрения до нормального. Очки будут просто помогать размещению изображения рассматриваемого в настоящее время объекта  в фокусе на сетчатке. Они не могут компенсировать тот недостаток, что мозг вызывает подавление [изображения амблиопичного] глаза; ленивый глаз должен быть «разбужен», его необходимо заставить работать.

Прежде чем я продолжу обсуждать фактическое лечение амблиопии, мне нужно упомянуть второе важное препятствие для слияния, которое  необходимо учитывать у многих детей, страдающих амблиопией. Это более коварное препятствие, чем смещение глаза, поскольку оно может легко остаться незамеченным. Когда подавление и амблиопия происходят потому, что один глаз постоянно смещен, проблема может быть очевидной и для родителей, и для врачей первичного звена. Однако подавление и амблиопия могут также возникать, когда глаза не смещены. В этом случае для неподготовленных наблюдателей ничего не будет заметно, если специально не обратить внимание на то, что у ребенка могут быть эти проблемы. Будет казаться, что он видит, как обычный ребенок. Эта, вторая, причина амблиопии возникает в тех случаях, когда имеется заметная асимметрия в оптике глаза. Как правило, если у ребенка имеется рефракционная аномалия (миопия, гиперметропия или астигматизм) это состояние довольно симметрично  между двумя глазами. Если немного не в фокусе один глаз, то другой тоже немного не в фокусе, а если один глаз совсем не в фокусе, то так же не  в фокусе и другой глаз. Хотя изображения не совсем четкие, степень его «размытия» равна между двумя глазами, так что мозг не отдает предпочтения в пользу одного из этих изображений. При равной степени размытости эти изображения могут быть слиты мозгом. Но в некоторых ситуациях, у ребенка с рождения один глаз может быть  гораздо больше не в фокусе, чем другой, и его более размытое изображение не может быть слито с четким изображением от другого глаза. Так же, как это происходит с изображением от косящего глаза, мозг подавляет изображение от более «расфокусированного» глаза, и в итоге развивается амблиопия. (см. Рисунок 5-3)

26

Рисунок 5-3 Подавление вызвано асимметричной рефракционной аномалией. А) Правый глаз находится в надлежащем фокусе для дистанционного зрения и воспроизводит четкое изображение парусника. Левый глаз довольно гиперметропичен и поэтому видит размытое изображение парусника. B) Размытое изображение из левого глаза не подлежит слиянию, поэтому мозг подавляет изображение от этого глаза.

Просто назначение такому ребенку очков для коррекции оптических искажений само по себе не обеспечивают немедленное улучшение зрения, потому что его глаз «ленивый», он должен быть «разбужен», как это было в случае с отклоняющимся глазом, описанном ранее. Несмотря на то, глаз смотрит прямо и его оптическая ось с осью другого глаза не пересекается и не расходится, имеет место серьезная проблема зрения. Такое состояние может быть обнаружено только путем проверки остроты зрения у ребенка. Это основная причина того, что в отношении детей  дошкольного возраста часто проводят скрининговые программы по оценке зрения. К счастью, как мы вскоре узнаем, амблиопия, как правило, исправима, если лечение начать достаточно рано. Однако, для этого важно раннее выявление данной проблемы.

Важный пункт: Если Ваш ребенок достаточно вырос, чтобы читать буквы или выполнить E-тест (обычно это уже могут сделать дети в возрасте от 3½ до 4 лет), и Ваш врач первичной медицинской помощи не проверяла у него зрение, попросите его обследовать, даже если Вы не замечаете никаких нарушений со стороны глаз. Это особенно важно, если у ребенка отягощен семейный анамнез по амблиопии или косоглазию.



В начало