Обратный звонок Заказать выписку Записаться на прием
Рус Eng
+7 (495) 185 01 13Москва +7 (4012) 615 610Калининград Часы работы: с 8:00 до 20:00

Форма анкеты для пациентов перед посещением клиник

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Я  , дата рождения  Выбрать дату в календаре

Предупрежден, что Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.01.2020 № 66 коронавирусная инфекция (2019-nCoV) внесена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Предоставление недостоверных сведений, нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, влечет ответственность (ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации).

В целях недопущения распространения коронавирусной инфекции

ПРОСИМ ВАС ОТВЕТИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:

Больны ли Вы инфекцией, вызванной 2019-nCoV, которая подтверждена положительным результатом мазка или иммуноглобулинов крови?

Были ли вы госпитализированы в стационар по поводу 2019-nCoV (подозрении на него) и/или с внебольничной пневмонией

Повышение температуры тела выше 37°С

Кашель и/или затруднение дыхания

Был контакт с лицами, которым установлен диагноз 2019-nCoV или с подозрением на него за последние 14 дней

Находились ли Вы за пределами Российской Федерации в течение предшествующих 14 дней?