Форма анкеты для пациентов перед посещением клиник

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Я  , дата рождения 

Предупрежден, что Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.01.2020 № 66 коронавирусная инфекция (2019-nCoV) внесена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Предоставление недостоверных сведений, нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, влечет ответственность (ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации).

В целях недопущения распространения коронавирусной инфекции

ПРОСИМ ВАС ОТВЕТИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:

  Я подтверждаю, что предоставил(а) достоверную информацию