Мы только что узнали, что частой причиной эзотропии у младенцев является нарушение механизма слияния. Когда глаза начинают косить в возрасте от 2 до 5 лет, как правило, для этого имеется другая причина, которая имеет отношение к фокусировке (аккомодации) и гиперметропии (дальнозоркости). Это возраст, в котором дети часто начинают действительно внимательно рассматривать маленькие объекты, поскольку они начинают раскрашивать, читать и участвовать в подобных мероприятиях. Если Вы особенно заинтересованы в изучении проблемы глаз, которые начинают косить после 6-месячного возраста, Вам следует просмотреть материал на страницах 27-30, 63-65 и Рисунок 2-5, где разбираются понятия гиперметропии и аккомодации, потому что они имеют решающее значение для понимания этого вопроса.
Как было сказано выше, гиперметропический (дальнозоркий) ребенок, используя свою способность к аккомодации (фокусировке) глаза, может видеть четко при рассматривании даже близко расположенных объектов. Просто, чтобы рассматривать близко расположенные объекты, от него требуется больше усилий, чем при рассматривании предметов вдали, но он может делать это. Кроме того, всем людям (даже тем, у кого нормальные глаза) необходимо использовать тот же процесс аккомодации, чтобы изменять фокусное расстояния своих глаз при переводе взгляда с далекого на близлежащий объект. Другими словами, аккомодация необходима для четкого видения близлежащих объектов, независимо от того, страдает ли человек дальнозоркостью или нет. Однако для четкого видения близлежащих объектов от человека, страдающего гиперметропией (дальнозоркий), требуется больше усилий, чем от тех, кто не страдает гиперметропией. При дальнозоркости необходима некоторая аккомодация для того, чтобы компенсировать дальнозоркость, и [плюс] некоторая аккомодация – чтобы рассматривать близко расположенный в настоящее время объект. Кроме того, когда мы смотрим на близлежащие объекты, наши глаза должны конвергировать (немного быть повернутыми внутрь, чтобы сходиться); тогда оба глаза будут видеть один и то же объект (снова см. Рисунок 2-5). Похоже, что в этом проявляется мудрость Природы. Она построила рефлекторную связь между аккомодацией и конвергенцией. Всякий раз, когда человек с нормальным зрением смотрит на близко расположенный в настоящее время объект (и, следовательно, аккомодирует), глаза автоматически и рефлекторно сходятся только до нужного для обоих глаз угла, который позволит им видеть один и тот же объект (см. Рисунок 6-4).
Рисунок 6-4 A) Нормальные глаза смотрят на парусник вдалеке, и В) на близко расположенный объект. Цилиарная (фокусирующая) мышца является тонкой и расслабленной, когда человек смотрит на удаленный объект, как показано на картинке под буквой А. И эта мышца заметно утолщена и сокращена при взгляде на близко расположенный объект, как видно на картинке под буквой B. С помощью цилиарной мышцы глаз аккомодирует, чтобы [одинаково четко] видеть объекты, расположенные на разных расстояниях, и, соответственно, этот процесс известен как аккомодация. Кроме того, когда глаза аккомодируют и смотрят на близлежащие объекты, они также сходятся (или поворачиваются немного внутрь), как показано на картинке B: так оба глаза обращены на близко расположенные наручные часы.
У нормальных детей этот рефлекс является востребованным и полезным, но при наличии более чем среднего уровня дальнозоркости это может привести к проблемам. Напомним, что большинство маленьких детей [от природы] немного дальнозорки, около 1-2 диоптрий (диоптрии – это единица, с помощью которой измеряется степень рефракционных аномалий). Дети могут компенсировать это и ясно видеть без очков, используя свою [выраженную] способность к аккомодации. Но что происходит, если ребенок более гиперметропичен (дальнозорок), чем обычно? Он все еще может четко видеть без очков [вдаль], но при этом он нуждается в большей аккомодации, чтобы зрение оставалось четким. Из-за рефлекса, который связывает аккомодацию и конвергенцию, оптические оси его глаз начинают пересекаться. В некотором смысле такой ребенок делает подсознательный выбор между тем, что все зрение будет «затуманенным» (потому что он должным образом не аккомодирует) и его глаза будут смотреть прямо, и тем, что он будет видеть четкое изображение (при аккомодации), но его глаза при этом будут повернуты внутрь. Вот почему этот дефект, называемый адаптивной эзотропией, или рефракционной эзотропией, как правило, появляется в возрасте, когда ребенок действительно начинает интересоваться своей визуальной средой (обычно в возрасте от 2 до 4 лет, хотя это иногда происходит и у совсем маленьких детей).
Существует также второй механизм, по которому аккомодация может обусловливать появление эзотропии. В приведенном выше примере мы узнали, что эзотропия может развиться, если ребенок более гиперметропичен (дальнозорок), чем обычно. Эзотропия также может развиться, даже если у ребенка нормальная степень дальнозоркости, но при этом отмечается повышенный рефлекс, который связывает аккомодацию и конвергенцию. При достижения каждой [дополнительной] диоптрии в ходе аккомодации глаза у детей обычно конвергируют (сходятся) примерно на 3 градуса (90 градусов является прямым углом). Если это соотношение меняется, и конвергенция у ребенка больше, чем требуемая в норме на каждую диоптрию аккомодации, будет отмечаться чрезмерная конвергенция, и оптические оси глаз будут пересекаться. В этой ситуации, которая также называется адаптивной эзотропией, глаза у ребенка больше пересекаются, когда он смотрит на книгу вблизи, чем когда он смотрит на телевизор в другом конце комнаты, потому что для ближнего зрения требуется больше аккомодации.
Когда эзотропией вызвана аккомодацией в любой из описанных выше вариантов, это состояние называется адаптивной эзотропией.
